证券时报记者 刘敬元
国家医保局2018年成立以来，首要任务是加强医保基金监管、维护基金安全。
在此基础上，各地医保局也在因地制宜做好医保基金监管部署。其中，苏州的医保支付待遇走在全国前列，基金监管也颇具典型性，苏州下辖的张家港市2017年在全国率先引入保险公司作为第三方参与医保基金监管，这一模式已在多地推广。近期，证券时报记者专程前往苏州进行调研，了解当地医保基金监管的实践和经验。
医保待遇高
监管要跟上
自2023年起，苏州市实施医保门诊共济新政，职工医保降低统筹基金使用门槛，并大幅提高统筹基金使用“封顶线”。这使得苏州医保参保人员门诊医疗保障待遇，不仅走在江苏省前列，也走在全国前列。
新政实施后，苏州市职工医保参保人门诊报销时起付线维持不变，即在职职工600元、退休职工400元，门诊统筹年度最高支付限额达13000元——此前限额为在职职工4000元、退休职工4800元。
据了解，苏州市医保定点门诊医疗机构、零售药店分为B/C两级管理，此前B级定点门诊医疗机构及零售药店可以使用医保统筹基金，C级则仅可使用个人账户。改革后，C级定点医药机构发生的医药费用也纳入统筹基金支付范围， B级定点医药机构门诊统筹限额得到大幅提升。
“其他地方医保部门也在问，你们苏州医保定点机构的资格相对宽松，门诊统筹政策放得更宽，医保基金监管压力大不大？当然大。”苏州市医保局基金监督处稽查科副科长王琼表示，医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，医保待遇提升，要求医保基金监管工作也必须跟上。
王琼介绍，苏州医保部门从多个方面着手，加强门诊共济改革后的门诊统筹基金监管工作：其一，做好医保管理规范并落实稽核检查。例如，苏州市医保部门要求定点零售药店做好处方的管理工作，必须凭处方购买处方药，且药店应留存相应处方备查。其二，用好智能监控、智能审核手段。此外，结合大数据分析，开展重点监管。从统筹基金使用量、统筹基金占比、大额费用占比等三个维度抓取“疑点”线索，重点关注相关数据排名前20的C级定点医药机构，开展实地检查。
多管齐下
维护医保基金安全
做好定点零售药店门诊统筹监管工作，只是苏州市医保局对医保基金监管工作的一个方面。
苏州市医保局党组成员、副局长徐军介绍，苏州市医保局2019年1月成立以来，为践行绝不让医保基金成为“唐僧肉”，从多方着手做好医保基金监督。
“（苏州医保局）自成立之后，我们从无到有，建立了一系列基金监督制度。”徐军介绍，苏州医保局去年制定了苏州市《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施办法》，从市级层面推动构建医保基金全方位监管格局。
重点行动是与市场监管、卫生健康等多部门联合进行“双随机”（检查定点医药机构随机、参与检查人员随机）检查，通过组织定点医药机构自查自纠、组织交叉互查、落实日常稽核检查等形式，持续加大打击欺诈骗保力度。
4年来，苏州全市医保部门累计处理定点医药机构15315家次，处理参保人员4582人次，累计查处金额（含罚款）4.47亿元。配合市公安部门完成篡改肿瘤基因检测结果、虚假住院等一系列线索的核查和现场检查工作，4年来共向公安部门移送相关案件和个人50余件。
在此过程中，苏州市医保局、市医保中心先后发布7期基金监管“负面清单”，组织全市医疗机构对照整改。同时，注重营造良好社会监督氛围，2019年苏州市医保局率先面向社会招募首批医保基金社会监督员，依靠群众力量进行社会监督。此外，苏州还建立了医保基金信用监管体系，对医保定点单位试行信用评价差异化管理。
据了解，苏州医保局协议管理定点医疗机构和药店逾7400家，医保基金规模数百亿元，参保人约1100万，而全市医保局基金监管队伍只有50多人。在自身力量有限的情况下，苏州市不断加强医保基金监管的背后，也有第三方协助的贡献。
引入第三方
协助基金监管
今年初，苏州市医保局通过购买社会服务，公开招标确定人保健康作为第三方参与医保基金监管。徐军说，引入第三方，有助于解决医保局基金监管“人少事多”的问题。
在医保基金第三方监管模式下，第三方机构主要是协助医保局基金监管工作，开展数据筛查、专项检查、飞检协查、全覆盖检查等工作。医保部门负责对第三方的监管服务进行指导及监督，并建立奖惩机制，对第三方进行考评。
苏州市医保局基金监管处李文良介绍，现在医保基金监管检查经常是“数据先行”。在全覆盖、双随机等各项检查中，人保健康作为第三方协助医保局开展工作，在数据分析、数据筛查、查找可疑线索乃至病例分析等方面提供了重要支持。有数据作为重要支撑，基金监管的效率和有效性极大提升。
值得一提的是，医保基金监管引入第三方模式的发源地正是苏州下辖的县级市张家港。
张家港市过度医疗现象曾经较普遍，但医保稽核监管人力严重不足。在这一背景下，“自加压力”的张家港市在2016年四季度开始招标，探索引入第三方参与医保基金监管，2017年正式落地。
从彼时开始，连续中标这一项目的人保健康作为第三方参与张家港医保基金监管工作至今。人保健康苏州中心支公司总经理张涛介绍，该公司为张家港医保监管服务工作组建了20人的团队，选拔了临床、护理、药学、财务、医院管理等背景专业人员。其中，已有人员多次参加国家飞检，成为医保基金检查方面的专家。
在6年探索实践后，现在张家港市医保第三方监管模式已相对成熟，形成了高频次的医保监管巡查。医保强监管巡查也有效遏制了欺诈骗保、过度医疗等行为，医疗及就医行为进一步规范。
“医保监管的力度越来越大，对医院有常态化、专项检查等。医院肯定都是想正规的，但医保政策比较复杂，我们之前一些医疗行为可能存在非主观性问题。通过与医保局不断沟通交流，现在我们的诊疗行为越来越规范，这样我们医疗收费也比较踏实。”曾在2021年接受过国家飞检的张家港澳洋医院医保办主任王栋磊说，现在不再害怕张家港市医保局来检查，有时甚至希望他们过来帮助医院“体检”。
张家港市医保监管工作已多年在苏州市监管工作考核中名列前茅。张家港市医保局党组成员、市医保基金管理中心主任吴军介绍，今年4月，张家港获得苏州市医保局批复，率先开启了DRG付费（按疾病诊断相关分组付费）方式下医保基金监管试点工作。随之，医保基金监管重点难点变化，张家港医保基金监管工作又面临着新的要求。
